LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI
 NOMOR :
TANGGAL :

BENTUK PRODUK‑PRODUK HUKUM
DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN DESA

I. PERATURAN DESA

PERATURAN DESA ............
NOMOR .... TAHUN ....

TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA …………
Menimbang :
a. bahwa …………………………………………………….;
b. bahwa …………………………………………………….;
c. bahwa …………………………………………………….; 
Mengingat :
1. Undang‑undang Nomor ……. Tahun ……. tentang …………. (Lembaran Negara Tahun ………… Nomor ……., Tambahan Lembaran Negara Nomor ………..);
2. ……………………………………………………………...;
3. ……………………………………………………………...;
4. …………………………………………………………dst ;

Dengan persetujuan bersama


KEPALA DESA ................
DAN
BADAN PERWAKILAN DESA ...........
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DESA ………………… TENTANG …………………

BAB I
KETENTUAN UMUM


Pasal 1

Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan :
1. Desa adalah ...................……………………………………
2. Pemerintah Desa adalah ......................................……….
3. Kepala Desa adalah ........................................................
4. dst.
BAB II
(Judul Bab)

Bagian Pertama
(Judul Bagian)

Paragraf
(judul Paragraf)


Pasal 2

a. (isi ayat)
b. (isi ayat)
Perincian ayat
a. ………………………
b. ………………………
1. Isi Sub ayat
2. …………….
3. …………….
a) Perincian sub ayat
b) ……………………
c) ……………………
1) Perincian mendetail dari sub ayat
2) ……………………………………..

BAB ……
…………………..


Pasal ...
(1) ………………………………………………..
(2) ………………………………………………..
KETENTUAN PERALIHAN


Pasal ...
……………………………………………………
……………………………………………………

BAB .....
KETENTUAN PENUTUP


Pasal ....

Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Desa ini dengan penempatannya dalam Lembaran Desa.

Ditetapkan di ...............................
pada tanggal .:..............................

KEPALA DESA ………….........



(NAMA JELAS)             

Diundangkan di ..........
pada tanggal..............
SEKRETARIS DESA,


(NAMA JELAS)



LEMBARAN DESA .... TAHUN .... NOMOR....

PENJELASAN
ATAS

PERATURAN DESA .....................
NOMOR .... TAHUN .......

TENTANG
………………………………………….



I. UMUM
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
II.   PENJELASAN PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas
Pasal 11
Ayat (1)
yang dimaksud dengan …………. adalah ……………
Ayat (2)
Cukup jelas
Pasal 12
Cukup jelas
Pasal ……. dst

II. KEPUTUSAN KEPALA DESA (YANG BERSIFAT PENGATURAN)

KEPUTUSAN KEPALA DESA ...................
NOMOR .... TAHUN ....

TENTANG
.......................................................

KEPALA DESA ..........................
                                                                        
Menimbang :
a. bahwa …………………………………………………….;
b. bahwa …………………………………………………….;
c. bahwa …………………………………………………….;
Mengingat : 
1. …………………………………………………………...;
2. ………………………………………………………… ..;
3. ……………………………………………………… dst ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA …………… TENTANG ……………….

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :
1. Desa adalah ...................……………………………………….
2. Pemerintahan Desa adalah ......................................……….
3. Kepala Desa adalah ......................................................……
4. dst
BAB II
…………………
Pasal 2
......................................................…………………………………….
......................................................…………………………………….
Pasal …
......................................................…………………………………….
......................................................…………………………………….
BAB .....
....................................................

Pasal ......
......................................................…………………………………….
......................................................…………………………………….
…………………..
Pasal .....
......................................................…………………………………….
......................................................…………………………………….
……………………
BAB .....
KETENTUAN PENUTUP

Pasal .....
......................................................…………………………………….
......................................................…………………………………….
……………………
Pasal .....
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ..................
pada tanggal ....................

KEPALA DESA ..............



(NAMA JELAS)



III. KEPUTUSAN KEPALA DESA (YANG BERSIFAT PENETAPAN)

KEPUTUSAN KEPALA DESA ...................
NOMOR .... TAHUN ....

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA HUT RI KE .......

KEPALA DESA ..............................
                                                                                     ,
Menimbang : 
a. bahwa …………………………………………………….;
b. bahwa …………………………………………………….;
c. bahwa …………………………………………………….;
Mengingat :
1. …………………………………………………………...;
2. ………………………………………………………dst ;
Memperhatikan : 
1. …………………………………………………………...;
2.………………………………………………………dst ; 
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : 
Membentuk Panitia …………………………………………… ………. dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : 
Panitia HUT RI ke .... bertugas :
a. …………………………………………………….;
b. …………………………………………………….;
KETIGA : 
Dalam melaksanakan tugasnya, Panitia .............. bertanggungjawab kepada Kepala Desa ...............
KEEMPAT : 
 Panitia sebgaimana dimaksud pada Diktum KETIGA bertugas sampai dengan ..................
KELIMA : 
Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini, dibebankan pada anggaran …………….
KEENAM : 
Keputusan ini mulai berlaku pada tariggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ……..
pada tanggal ……..

KEPALA DESA  ………..                              



      (NAMA JELAS)
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA ....................
NOMOR         :
TANGGAL      :

SUSUNAN KEANGGOTAAN
PANITIA ...............................................
----------------------------------------------------

NO.
N A M A
JABATAN
KEDUDUKAN
DALAM PANITIA





KEPALA DESA …………….



(NAMA JELAS)




IV. KEPUTUSAN BERSAMA




KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DESA .             :

DAN KEPALA DESA ............................................

NOMOR                TAHUN
NOMOR                TAHUN

TENTANG
………………………..

KEPALA DESA ..............................
DAN KEPALA DESA ......................................

Menimbang        :    a. bahwa …………………………………………………….;
b. bahwa …………………………………………………….;
c. bahwa …………………………………………………….;


Mengingat          :    1.   …………………………………………………………...;
2.    …………………………………………………………. ;
3.    ………………………………………………………dst 


MEMUTUSKAN

Menetapkan       :  KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DESA  …………………….… DAN KEPALA DESA ……….. TENTANG ………………

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :

1. Desa adalah…………………………………….
2. Kepala Desa ……………………………………
3.  ………………………

BAB II
Bagian Pertama
…………..
Paragraf 1
………….
Pasal 2
......................................................…………………………………….
......................................................…………………………………….


BAB III
Pasal 3

......................................................…………………………………….
......................................................…………………………………….
Pasal 4

(1)  ………......................................................……………………………………
(2)  ………......................................................……………………………………

BAB IV
KETENTUAN PERALIHAN (apabila ada)

Pasal ...
(1)  ………......................................................……………………………………
(2)     ………......................................................………………………………………….

BAB
KETENTUAN PENUTUP

Pasal ...
(1)  ………......................................................……………………………………
(2)  ………......................................................……………………………………

Pasal ...

Keputusan Bersama Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ...................
Pada tanggal …………….


KEPALA DESA ........................................................            KEPALA DESA ...........


(NAMA JELAS)                                                                      (NAMA JELAS)



V. INSTRUKSI KEPALA DESA


INSTRUKSI KEPALA DESA ...............

NOMOR ………….. TAHUN ………

TENTANG

KEPALA DESA ……….

Menimbang     :           a.   bahwa .........................................………………………………
                                  b.   bahwa .........................................………………………………
                                  c.   bahwa .........................................………………………………

Mengingat       :             1.  ......................................................………………………………
2.    ......................................................………………………………
3.    ......................................................………………………… dst;



MENGINSTRUKSIKAN :

Kepada            :           1. Sdr ………………………………..
2. Sdr ………………………………..

Untuk:
PERTAMA      :     .........................................………………………………

KEDUA           :     .........................................………………………………

KETIGA          :     Melaksanakan Instruksi ini dengan penuh tanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Kepala Desa

KEEMPAT      :     Instruksi ini mulai berlaku pads tanggal ditetapkan

Ditetapkan di ………
pada tanggal ………

            KEPALA DESA …………..,



(NAMA JELAS)

Tembusan :
1. Sdr ………………………………..
2. Sdr ………………………………..

VI. PERUBAHAN PERATURAN DESA


PERATURAN DESA ...........................
NOMOR .... TAHUN ....

TENTANG

PERUBAHAN PERATURAN DESA .

NOMOR .... TAHUN .... TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ………….

Menimbang         :       a. bahwa .………………………………………………;.
b. bahwa .... .……………………………………………;
c. bahwa .... .…………………………………………dst;

Mengingat           :       1.  ......................................................………………………………
2.   ......................................................………………………………
3.   ......................................................…………………………dst;


Dengan persetujuan bersama

KEPALA DESA ..................
DAN
BADAN PERWAKILAN DESA ....

MEMUTUSKAN :


Menetapkan    :     PERATURAN DESA TENTANG PERUBAHAN PERATURAN DESA ………….        NOMOR ……………           TAHUN …….. TENTANG

Pasal 1

Peraturan Desa …………. Nomor ………. Tahun ….. tentang ……. diubah sebagai berikut :

A.   Pasal 5 dihapus.
B.   Ayat (3) Pasal 7 dihapus.
C.  Pasal 8 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 8

(1)  ......................................................………………………………
(2)  ......................................................………………………………









D.   Pada Pasal 10 ditambah ayat (5), yang berbunyi :
(5) …………………………………………………….

E.   Diantara Pasal 14 dan Pasal 15, disisipkan 1 (satu) pasal "Pasal 14A" baru yang berbunyi sebagai berikut :

Pasal 14 A

F.   Dalam Pasal 18, perkataan " …………….     " dibaca "…………… "
G.   Dalam ayat (2) dari Pasal 20, diantara perkataan “ …………… “ dam “ ……………” disisipkan perkataan “ ……………………….”
H.   Dalam ayat (2) dari Pasal, 27, perkataan " ..............................  “ dihapuskan.

Pasal II

Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang dapat mehgetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Desa ini dengan penempatannya dalam Lembaran Desa.

Ditetapkan di ....
pada tanggal .....

KEPALA DESA ..................


NAMA JELAS ………..

Diundangkan di ..........
pada tanggal..............
SEKRETARIS DESA,


(NAMA JELAS)


LEMBARAN DESA .... TAHUN .... NOMOR....



VII. PENCABUTAN PERATURAN DESA


PERATURAN DESA ..............
NOMOR .... TAHUN ....

TENTANG

PENCABUTAN PERATURAN DESA ..........

NOMOR ......  TAHUN ...... TENTANG                            ,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ....................

Menimbang     :       a. bahwa .………………………………………………;.
b. bahwa .... .……………………………………………;
c. bahwa .... .…………………………………………dst;

Mengingat           :       1.  ......................................................………………………………
2.   ......................................................………………………………
3.     ......................................................…………………………dst;                                     

Dengan persetujuan bersama

KEPALA DESA
DAN

BADAN PERWAKILAN DESA

MEMUTUSKAN :

Menetapkan    :     PERATURAN DESA TENTANG PENCABUTAN PERATURAN DESA NOMOR …….. TAHUN ……. TENTANG …………

Pasal 1

Mencabut Peraturan Desa ……………… Nomor …….. Tahun ……. tentang …………………

Pasal 2

Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di pads tanggal

KEPALA DESA …………….,


(NAMA JELAS)



VIII. PERUBAHAN KEPUTUSAN KEPALA DESA


KEPUTUSAN KEPALA DESA..
NOMOR .... TAHUN..

TENTANG

PERUBAHAN KEPUTUSAN KEPALA DESA ............

NOMOR          TAHUN         ……… TENTANG ………

KEPALA DESA ...........................                                                                                            ,

Menimbang     :       a. bahwa .………………………………………………;.
b. bahwa .... .……………………………………………;
c. bahwa .... .…………………………………………dst;

Mengingat           :       1.  ......................................................………………………………
2.   ......................................................………………………………
3.     ......................................................…………………………dst;                                     


MEMUTUSKAN :

Menetapkan    :     KEPUTUSAN KEPALA DESA ...............            TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA DESA NOMOR .....TAHUN …… TENTANG ……………..

Pasal I

Keputusan Kepala Desa   Nomor ………… Tahun ……….. tentang ………., diubah sebagai berikut :

A.   Pasal 5 dihapus.
B.   Ayat (3) Pasal 7 dihapus.
C.  Pasal 8 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 8

D.  Pada Pasal 10 ditambah ayat (5), yang berbunyi :
(5) …………………………………………………….

E.   Diantara Pasal 14 dan Pasal 15, disisipkan 1 (satu) pasal "Pasal 14A" barU yang berbunyi sebagai berikut :

"Pasal 14 A
………………………………………………………………….
D.  Dalam Pasal 18, perkataan “ ……………………………. “ dibaca   “ ……… … ……………… “

F.   Dalam ayat (2) dari Pasal 20, diantara perkataan " ……………  " dan " ……………………      " disisipkan perkataan “ ……………. …………….”

G.  Dalam ayat (2) dari Pasal 27, perkataan “ ……………………… “ dihapuskan.


Pasal II

Keputusan ini mulai berlaku pads tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ..............
pada tanggal .................

KEPALA DESA  ………,


(NAMA JELAS)


IX. PENCABUTAN KEPUTUSAN KEPALA DESA



KEPUTUSAN DESA ...........
NOMOR .... TAHUN ..,

TENTANG

PENCABUTAN KEPUTUSAN KEPALA DESA ……..
NOMOR        TAHUN          TENTANG ………


Menimbang     :       a. bahwa .………………………………………………;.
b. …….. .... .……………………………………..…dst;

Mengingat           :       1.  ......................................................………………………………
2.   ......................................................…………………………dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan    :     KEPUTUSAN KEPALA DESA ……….. TENTANG PENCABUTAN KEPUTUSAN KEPALA DESA  ………..     NOMOR …… TAHUN ….. TENTANG ………….

Pasal 1

Mencabut Keputusan Kepala Desa ………….. Nomor ……………. Tahun ……. Tentang ……………………………..

Pasal 2

Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.                               .

Ditetapkan di …………
pada tanggal ………….

KEPALA DESA  ………..


        (NAMA JELAS)